お問い合わせ

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お問い合わせ・入会申し込み

最近当会のサイトの趣旨と異なる「営利目的のシステムやサービスの売り込みなどの営業」を試みる書き込み送信がされ迷惑しております。以後そのような行いはしないようお願いします。もしそのような事例と見做した場合、スパマーとして当局等関係機関へ逐時通報します。悪質な場合は、業者名や送信文などを掲載します。

友の会へのご入会やお問い合わせはこちらのフォームから、お問い合わせください。

なお、会員外の方から医療に関する安易な電話相談は、ご遠慮ください。電話による諸般の相談事は、入会された会員にのみ回答させていただきます。

当会について知りたいと思われる方は、先にコチラをよく読んでください。ほぼご理解いただけると思います。

また、お電話は日祭日を除く業務時間内(午前10時~午後3時まで)に願います。最初に「友の会について」と一言触れてから、要件はまとめおき簡潔にお話しください。

(午前10時~午後3時までです。12時から午後1時の昼食時間は不在です。)

*は必須項目です。

お問い合わせ内容 *
お名前(漢字)*
お名前(フリガナ)*
E-Mail*
電話番号(半角)*
携帯番号(半角)

記入終了後 「送信」を押してください。*マークの右側欄全てに記載がないとメール送信は出来ません。

メールによる入会申し込み

下記フォームをコピー&ペーストし詳細記入の上 「お問合せ内容」 に貼り付けてご送信下さい。サイトには事務局直通のメールアドレスは掲載されていませんのでこの問い合わせフォームか電話以外連絡方法はありません。

お問い合わせ内容欄は、小さく見えますがフォーム張り込み後必要な大きさに拡大され、記入編集可能です。

 

業務時間内であればメール送信後10分ほどして確認のため06-6756-8585へ電話連絡いただければ確実です。

これ以外の時間帯の場合は、翌日業務時間内にお電話ください。(午前10~午後4時まで、昼食時間はお避けください。)

以下は郵送などでご入会申込される場合、印刷して各欄の記載後郵送でも結構です。


入会申込書

私は「NPO法人 黄斑変性友の会」の趣旨に賛同し、入会を申し込みます。

申込日 令和   年  月  日


ふりがな 
名前(漢字) 
生年月日   年 月 日  

住所 

電話番号

携帯電話番号

携帯電話はSMS受発信可能か?  はい  いいえ

メールアドレス PC/携帯(いずれか選択)        @


どのようにしてこの会を知ったか?

1.ホームページ 2.病院のポスター 
3.新聞・広報誌 具体的に記入(      ) 
4.会員紹介 5.その他(                             )

この入会申込みに依る個人情報は、代表世話人 高田 忍、事務局長 星野龍一、アドバイザーの神谷和子の管理の元、案内送付など会員への連絡に使用いたします。本人の了解なくそれ以外の目的で使用されることはありません。またデーターはウエブ保存されません。